Наименование
Прилам (Периндоприл Лек) табл 4мг №30
Основное действующее вещество
Периндоприл
Форма выпуска
таблетки
Состав
Прилам 4 мг таблетки
Каждая таблетка содержит 4 мг периндоприла тертбутиламина.
Вспомогательные вещества: гидроксипропилбетадекс, целлюлоза микрокристаллическая, силикатированная микрокристаллическая целлюлоза, калия полакрилин, кремния диоксид, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат.
Описание
4 мг: Белая круглая двояковыпуклая таблетка с насечкой на одной стороне и выдавленной надписью «4» на другой стороне. Таблетка делится на две равные части.
Дозировка
4 мг
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Периндоприл является ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), преобразующего ангиотензин I в ангиотензин II. Превращающий фермент, или киназа, является экзопептидазой, которая преобразовывает ангиотензин I в вазоконстриктор ангиотензин II, а также вызывает разрушение вазодилататора брадикинина до неактивного гептапептида. Ингибирование АПФ приводит к снижению содержания ангиотензина II в плазме, что ведет к повышенной активности ренина (путем подавления отрицательной обратной связи высвобождения ренина) и снижению секреции альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, ингибирование АПФ также приводит к повышенной активности циркулирующих и местных калликреин-кининовых систем (а также к активации простагландиновой системы). Возможно, этот механизм способствует гипотензивному действию ингибиторов АПФ (иАПФ) и частично ответственен за ряд их побочных эффектов (например, кашель).
Периндоприл оказывает действие через свой активный метаболит – периндоприлат. Другие метаболиты не показали подавления активности АПФ in vitro.
Артериальная гипертензия
Периндоприл действует при артериальной гипертензии любой степени: легкой, умеренной, тяжелой; наблюдается снижение систолического и диастолического артериального давления, как в положении лежа, так и в вертикальном положении.
Периндоприл уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, приводя к снижению артериального давления. В результате улучшается периферический кровоток без влияния на частоту сердечных сокращений.
Как правило, повышается почечный кровоток, в то время как скорость клубочковой фильтрации (СКФ) обычно остается неизменной.
После приема разовой дозы антигипертензивная активность максимальна между 4 и 6 часами и сохраняется на протяжении не менее 24 часов: плато действия составляет приблизительно 87-100% от пикового.
Снижение артериального давления происходит быстро. У отвечающих на лечение пациентов нормализация артериального давления достигается в течение месяца и сохраняется без возникновения тахифилаксии.
Прекращение лечения не приводит к эффекту отмены.
Периндоприл уменьшает гипертрофию левого желудочка.
У человека подтверждены вазодилатирующие свойства периндоприла. Он улучшает эластичность крупных артерий и уменьшает отношение толщины сосудистой стенки к диаметру просвета сосуда в мелких артериях.
Дополнительная терапия тиазидным диуретиком приводит к синергизму препаратов. Комбинация ингибитора АПФ и тиазида также снижает риск гипокалиемии, вызванной лечением диуретиками.
Сердечная недостаточность
Периндоприла тертбутиламин облегчает работу сердца путем снижения пред- и постнагрузки.
Исследования у пациентов с сердечной недостаточностью продемонстрировали:
- уменьшение давления наполнения левого и правого желудочков;
- снижение общего периферического сопротивления сосудов;
- повышение сердечного выброса и улучшение сердечного индекса.
В сравнительных исследованиях первое назначение 2 мг периндоприла тертбутиламина
пациентам со слабой или умеренной сердечной недостаточностью не было связано со сколько-нибудь значительным снижением артериального давления по сравнению с плацебо.
Фармакокинетика
После приема внутрь происходит быстрое всасывание периндоприла, его пиковая концентрация достигается в течение 1 часа. Биодоступность составляет 65-70%.
Около 20% общего количества абсорбированного периндоприла превращается в его активный метаболит – периндоприлат. Кроме активного периндоприлата у периндоприла имеется ещё пять неактивных метаболитов. Период полувыведения периндоприла из плазмы равен 1 часу. Пиковая плазменная концентрация периндоприлата достигается в течение 3-4 часов.
Поскольку прием с пищей снижает превращение в периндоприлат (и, следовательно, биодоступность) периндоприла тертбутиламин следует назначать внутрь один раз в день утром, перед едой.
Объем распределения составляет приблизительно 0,2 л/кг для несвязанного периндоприлата. Связывание с белком является слабым (связывание периндоприлата с ангиотензин-превращающим ферментом составляет менее 30%), но зависит от концентрации.
Периндоприлат выводится с мочой, а период полувыведения несвязанной фракции составляет приблизительно 3-5 часов. Диссоциация периндоприлата, связанного с ангиотензин-превращающим ферментом, приводит к «эффективному» периоду полувыведения в 25 часов, что поддерживает равновесное состояние в течение 4 дней.
После повторного назначения накопление периндоприла не наблюдается.
Выведение периндоприлата снижено у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью.
При почечной недостаточности желательно подбирать дозу в зависимости от степени ухудшения функционального состояния почек (клиренса креатинина).
Клиренс периндоприлата при диализе составляет 70 мл/мин.
Кинетика периндоприла изменяется у пациентов с циррозом печени: печеночный клиренс исходной молекулы снижен наполовину. Однако количество образовывающегося периндоприлата не уменьшается, и поэтому коррекция дозы не требуется.
Показания к применению
• Лечение артериальной гипертензии.
• Лечение сердечной недостаточности с клиническими проявлениями.
• Стабильная ишемическая болезнь сердца: снижение риска сердечных осложнений у пациентов с инфарктом миокарда и/или реваскуляризацией в анамнезе.
Противопоказания
• Гиперчувствительность к периндоприлу, вспомогательным веществам препарата или другим иАПФ;
• ангионевротический отек, связанный с назначением иАПФ, в анамнезе;
• наследственный или идиопатический ангиоотек (НАО);
• беременность;
• грудное вскармливание;
• одновременное применение иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II с алискиреном у пациетов с сахарным диабетом или умеренной/ тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2).
Применение при беременности и в период лактации
Препарат противопоказан к применению при беременности.
При необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Способ применения и дозы
Препарат рекомендуется принимать один раз в день утром, перед едой с достаточным количеством жидкости (например, воды).
Доза подбирается индивидуально в зависимости от профиля пациента и ответа артериального давления на лечение.
Артериальная гипертензия
Периндоприла тертбутиламин может применяться в виде монотерапии или в комбинации с другими классами антигипертензивных препаратов.
Рекомендованной начальной дозой является 4 мг один раз в сутки утром.
У пациентов со значительной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (в частности, при реноваскулярной гипертензии, дефиците соли и/или объёма циркулирующей крови, сердечной декомпенсации или тяжелой артериальной гипертензии) после приема первой дозы препарата может отмечаться чрезмерное падение артериального давления. Для таких пациентов рекомендуемой начальной дозой является 2 мг и в начале лечения необходим медицинский контроль.
Через месяц доза может быть увеличена до 8 мг один раз в сутки.
В начале терапии периндоприла тертбутиламином может отмечаться симптоматическая гипотензия; она с большей вероятностью развивается у пациентов, одновременно получающих диуретики.
Следовательно, таким пациентам рекомендуется соблюдать осторожность в связи с возможным дефицитом соли и объёма жидкости. При возможности диуретики следует отменить за 2-3 дня до начала лечения периндоприла тертбутиламином.
У пациентов с артериальной гипертензией, которым нельзя отменять диуретики, лечение периндоприла тертбутиламином следует начинать с дозы 2 мг. Необходимо контролировать состояние функции почек и уровень сывороточного калия. Последующая дозировка периндоприла тертбутиламина должна корректироваться в зависимости от ответа уровня артериального давления на лечение. При необходимости терапия диуретиками может быть возобновлена.
У пожилых пациентов лечение следует начинать с дозы 2 мг, которая через месяц может быть постепенно повышена до 4 мг, а затем, при необходимости, - до 8 мг в зависимости от функционального состояния почек (смотри таблицу ниже).
Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями
Рекомендуется, чтобы назначение периндоприла тертбутиламина (как правило, в сочетании с некалийсберегающим диуретиком и/или дигоксином, и/или бета-блокатором) сопровождалось тщательным медицинским наблюдением при начальной дозе 2 мг утром. При хорошей переносимости, не менее чем через 2 недели, эта доза может быть повышена до 4 мг один раз в день. Подбор дозы должен быть основан на клиническом ответе пациента.
Начало лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и пациентов из группы высокого риска (нарушение функции почек и склонность к электролитным нарушениям, сопутствующий прием диуретиков и/или вазодилататоров) следует проводить под наблюдением медперсонала.
У пациентов с высоким риском симптоматической гипотензии, например у пациентов с дефицитом соли, независимо от наличия гипонатриемии, пациентов с симптоматической гиповолемией или пациентов, получающих мощную диуретическую терапию, следует по возможности корректировать эти состояния до назначения периндоприла тертбутиламина. Как до, так и во время лечения периндоприла тертбутиламином следует тщательно контролировать артериальное давление, функциональное состояние почек и уровни калия сыворотки.
Стабильная ишемическая болезнь сердца
В течение первых двух недель назначают 4 мг периндоприла тертбутиламина один раз в сутки, после чего дозу увеличивают до 8 мг один раз в сутки при условии нормального функционирования почек и хорошей переносимости дозы в 4 мг.
Пожилым пациентам назначают 2 мг один раз в день в течение первой недели, затем 4 мг один раз в день в течение следующей недели и только потом увеличивают дозу до 8 мг в сутки, если это позволяет функциональное состояние почек (смотри Таблицу 1: коррекция дозировки при нарушении функции почек). Дозу можно повышать только при хорошей переносимости более низких доз.
Коррекция дозы при нарушении функции почек
Дозу для пациентов с нарушенной функцией почек рассчитывают исходя из показателя клиренса креатинина, как показано в Таблице 1.
Таблица 1: коррекция дозы при нарушении функции почек
Клиренс креатинина (мл/мин)
Рекомендованная доза
ClCR ? 60
4 мг в сутки
30 < ClCR < 60
2 мг в сутки
15 < ClCR < 30
2 мг через день
Пациенты, находящиеся на лечении гемодиализом*, ClCR < 15
2 мг в день диализа* Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин. Пациентам, находящимся на лечении гемодиализом, следует принимать препарат после сеанса диализа.
Коррекция дозы при нарушении функции печени
Пациентам с нарушением функции печени коррекция дозы не требуется.
Дети и подростки
Периндоприла тертбутиламин не показан детям и подросткам в связи с недостатком данных по безопасности и эффективности.
Побочное действие
Частота приведенных ниже неблагоприятных реакций определена следующим образом:
очень частые (?1/10), частые (?1/100, <1/10), нечастые (?1/1000, <1/100), редкие (?1/10000, <1/1000), очень редкие (<1/10000), неизвестно (не могут быть рассчитаны по имеющимся данным)
Психические расстройства:
нечастые: нарушения настроения или сна
Нарушения со стороны нервной системы:
частые: головная боль, головокружение, парестезия
нечастые: сонливость, обморок
очень редкие: спутанность сознания
Нарушения зрения:
частые: нечеткость зрения
Нарушения слуха и равновесия:
частые: звон в ушах
Сердечно-сосудистые нарушения:
частые: гипотензия и эффекты, связанные с гипотензией
нечастые: ощущение сердцебиения, тахикардия, васкулит
очень редкие: аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда и инсульт, возможно связанные с чрезмерной гипотензией у пациентов с высоким риском
Нарушения со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения:
частые: кашель, одышка
нечастые: бронхоспазм
очень редкие: эозинофильная пневмония, ринит
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
частые: тошнота, рвота, боль в животе, дисгевзия, диспепсия, диарея, запор
нечастые: сухость во рту
очень редкие: панкреатит
Гепато-билиарные нарушения:
очень редкие: гепатит, цитолитический или холестатический
Поражения кожи и подкожной ткани:
частые: сыпь, зуд
нечастые: ангиоотек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани, крапивница, реакции фоточувствительности, гипергидроз, пузырчатка неакантолитическая
редкие: обострение псориаза
очень редкие: мультиформная эритема
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной и костной ткани:
частые: мышечные судороги
нечастые: артралгия, миалгия
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
нечастые: почечная недостаточность
очень редкие: острая почечная недостаточность
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез:
нечастые: импотенция
Общие расстройства:
частые: астения
нечастые: боль в груди, недомогание, периферический отек, лихорадка, потливость
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы:
нечастые: эозинофилия
очень редкие: снижение гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, лейкопения/
нейтропения, агранулоцитоз или панцитопения.
У пациентов с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы описаны случаи гемолитической анемии.
Нарушения обмена веществ:
нечасто: гипогликемия, гиперкалиемия (обратимая после прекращения лечения), гипонатриемия
Лабораторные исследования
нечастые: повышение мочевины крови и креатинина плазмы,
редкие: повышении ферментов печени и билирубина сыворотки
Травмы, отравления и процедурные осложнения
нечасто: падение
Клинические испытания
Во время проведения исследования EUROPA отбирались только тяжелые неблагоприятные явления. Они были отмечены у 16 (0,3%) из 6122 пациентов, принимавших периндоприл, и 12 (0,2%) из 6107 пациентов, принимавших плацебо. У шести из принимавших периндоприл пациентов наблюдалась гипотензия, у трех – ангиоотек и у одного – внезапная остановка сердца. Число пациентов, принимавших периндоприл и требовавших отмены препарата в связи с кашлем, гипотензией или непереносимостью периндоприла по другой причине, было выше по сравнению с числом пациентов, принимавших плацебо: 6,0% (n=366) и 2,1% (n=129) соответственно.
Передозировка
Данные по передозировке у людей ограничены.
Симптомами передозировки иАПФ являются гипотензия, циркуляторный шок, электролитный дисбаланс, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, сердцебиение, брадикардия, головокружение, беспокойство и кашель.
Передозировку рекомендуется лечить внутривенным введением физиологического солевого раствора. При гипотензии пациента следует уложить горизонтально. Можно сделать инфузии ангиотензина II и/или ввести внутривенно катехоламины, если таковые имеются в наличии. Периндоприл может удаляться из общего кровотока с помощью гемодиализа. При резистентной к терапии брадикардии показана установка искусственного водителя сердечного ритма. Следует непрерывно контролировать основные жизненные функции, электролиты сыворотки и концентрации креатинина.
Взаимодействие с другими препаратами
Диуретики
В начале лечения иАПФ у пациентов, получающих лечение диуретиками (особенно при дефиците объёма и/или соли), может отмечаться чрезмерное снижение артериального давления. Вероятность гипотензивных эффектов может быть уменьшена отменой диуретиков, повышением объёма жидкости или потребления соли до начала терапии низкими и постепенно нарастающими дозами периндоприла.
На фоне лечения сердечной недостаточности диуретиками назначение иАПФ следует начинать с очень малых доз, возможно после снижения дозы петлевых диуретиков.
Во всех случаях следует контролировать функцию почек (уровень креатинина) в течение первых нескольких недель лечения иАПФ.
Калийсберегающие диуретики (эплеренон, спиронолактон)
Существует риск развития потенциально летальной гиперкалиемии при совместном применении низких доз иАПФ с эплереноном или спиронолактоном в дозах от 12,5 мг до 50 мг в день, особенно в случае неконтролируемого приема данной комбинации на фоне предшествующей терапии иАПФ и петлевыми диуретиками сердечной недостаточности II-IV класса (NYHA) с объемом выброса < 40%.
Перед началом комбинированной терапии необходимо убедиться в отсутствии гиперкалиемии и почечной недостаточности.
Тщательный мониторинг уровня калия и креатинина в сыворотке крови рекомендован в первый месяц лечения еженедельно и ежемесячно в дальнейшем.
Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию
Некоторые лекарственные средства или терапевтические классы повышают частоту возникновения гиперкалиемии: алискирен, соли калия, калийсберегающие диуретики, иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины, иммуносупрессанты, такие как циклоспорин или такролимус, триметоприм. При совместном применении с периндоприлом эти лекарственные средства повышают риск возникновения гиперкалиемии.
Рацекадотрил
Известно, что иАПФ (например, периндоприл) вызывают ангионевротический отек. Этот риск может быть повышен при использовании одновременно с рацекадотрилом (лекарственный препарат, применяемый против острой диареи).
mTOR-ингибиторы (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус)
Пациенты, принимающие сопутствующую терапию mTOR-ингибиторами, могут подвергаться повышенному риску ангиодистрофии.
Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол)
Пациенты, принимающие одновременно ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол), могут подвергаться повышенному риску гиперкалиемии (см. раздел «Меры предосторожности»).
Эстрамустин
Существует повышенный риск возникновения ангионевротического отека (ангиоэдемы) при совместном применении эстрамустина и периндоприла.
Калийсберегающие диуретики, пищевые добавки калия или калийсодержащие заменители соли
При совместном применении с периндоприлом может возникать гиперкалиемия (потенциально летальная), особенно в сочетании с нарушением почечной функции.
Несмотря на то, что калий сыворотки обычно остается в пределах нормальных значений, у некоторых пациентов, получающих лечение периндоприлом, может развиваться гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавки калия или содержащие калий заменители соли могут приводить к значительному увеличению сывороточного калия, поэтому комбинация периндоприла с вышеупомянутыми препаратами не рекомендуется. Если сопутствующее применение показано, то лечение данными препаратами должно проводиться с осторожностью и сопровождаться частым контролем калия сыворотки.
Препараты лития
При сопутствующем назначении препаратов лития и иАПФ описано обратимое повышение концентрации лития сыворотки и его токсичности. Одновременное назначение диуретиков тиазидного ряда может повысить токсичность лития и увеличить уже имеющийся риск токсичности лития при приеме с иАПФ. Применение периндоприла с препаратами лития не рекомендуется, но если доказана необходимость этой комбинации, следует тщательно контролировать уровни лития сыворотки.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин ? 3 г/сутки
Назначение НПВП может уменьшить антигипертензивное действие иАПФ. Кроме того, НПВП и иАПФ оказывают аддитивный эффект на увеличение калия сыворотки и могут приводить к ухудшению функции почек. Эти эффекты обычно обратимы. Редко отмечается острая почечная недостаточность, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, например, у лиц пожилого возраста или пациентов с дегидратацией. Необходимо в достаточной мере восполнить водный объем в организме и, после начала такой комбинированной терапии, а также на фоне ее проведения, рассмотреть возможность контроля функции почек.
Антигипертензивные средства и вазодилататоры
Совместное применение этих средств может повышать гипотензивный эффект периндоприла. Одновременное применение нитроглицерина, других нитратов и вазодилататоров может ещё в большей степени снижать артериальное давление.
Глиптины (линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин)
Совместное применение с иАПФ повышает риск возникновения ангионевротического отека, вследствие снижения глиптином активности дипептидилпептидазы IV (ДПП-IV).
Противодиабетические средства
Согласно эпидемиологическим исследованиям сопутствующее назначение иАПФ и противодиабетических лекарственных средств (инсулины, гипергликемические средства для приема внутрь) может усилить эффект снижения глюкозы крови с риском развития гипогликемии. Это явление более вероятно в первые недели комбинированного лечения у пациентов с нарушением функции почек.
Бакловен
Усиление антигипертензивного эффекта. Необходим контроль артериального давления и функции почек, а при необходимости – коррекция дозы антигипертензивного средства.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики, бета-блокаторы, нитраты
Периндоприл может назначаться совместно с ацетилсалициловой кислотой (применяемой в качестве тромболитического средства), тромболитиками, бета-блокаторами и/или нитратами.
Трициклические антидепрессанты /антипсихотические средства/анестетики
Одновременное применение ряда лекарственных препаратов для анестезии, трициклических антидепрессантов и антипсихотических средств с иАПФ может приводить к дополнительному снижению артериального давления.
Симпатомиметики
Симпатомиметики могут снижать антигипертензивное действие иАПФ.
Антациды
Антациды могут снижать биодоступность периндоприла.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
На основе имеющихся данных, двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
У пациентов с сахарным диабетом или умеренной / тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) одновременное применение алискирена с иАПФ или БРА II противопоказано.
В отдельных случаях, когда совместное применением иАПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления.
Золото:
В редких случаях отмечались нитритоидные реакции (симптомы, включающие приливы крови к лицу, тошноту, рвоту и гипотензию) при одновременном применении с инъекциями золота (натрий ауротиомалат) иАПФ, включая периндоприл.
Меры предосторожности
Стабильная ишемическая болезнь сердца
Если в течение первого месяца лечения периндоприлом случится приступ нестабильной стенокардии, то перед продолжением лечения следует произвести тщательную оценку соотношения польза/риск.
Гипотензия
иАПФ могут вызвать падение артериального давления. У пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии осложнений редко отмечается симптоматическая гипотензия. С большей вероятностью она возникает у пациентов с гиповолемией, например, вследствие терапии диуретиками, ограничения соли в диете, диализа, диареи или рвоты, или у пациентов с тяжелой ренинзависимой артериальной гипертензией. Симптоматическая гипотензия наблюдалась у пациентов, страдающих симптоматической сердечной недостаточностью независимо от наличия почечной недостаточности. Она чаще отмечалась у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, что связано с применением высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемией или нарушением функции почек. Пациентам с повышенным риском симптоматической гипотензии следует тщательно подобрать дозу и в начале терапии назначить медицинское наблюдение. Это же касается пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярным заболеванием, у которых чрезмерное падение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярной катастрофе.
При развитии гипотензии пациента следует уложить на спину и, в случае необходимости, назначить внутривенное введение физиологического раствора. Преходящий гипотензивный ответ не является противопоказанием к назначению последующих доз, которые можно принимать после увеличения артериального давления вследствие восполнения объема.
У некоторых пациентов с застойной сердечной недостаточностью при нормальном или пониженном артериальном давлении периндоприла тертбутиламин может вызывать дополнительное снижение системного артериального давления. Этот эффект является ожидаемым и обычно не служит причиной для прекращения лечения. Если гипотензия становится симптоматической, может понадобиться снижение дозы или отмена периндоприла тертбутиламина.
Стеноз аортального и митрального клапанов /гипертрофическая кардиомиопатия
Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприла тертбутиламин необходимо с осторожностью назначать пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выносящего тракта левого желудочка, например, стенозом аорты или гипертрофической кардиомиопатией.
Нарушение функционального состояния почек
При почечной недостаточности (клиренс креатинина <60 мл/мин) начальная доза периндоприла подбирается в зависимости от клиренса креатинина, а затем в зависимости от отзыва почек пациента на лечение. Таким пациентам показан постоянный контроль уровней калия и креатинина.
У пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности гипотензия после начала терапии иАПФ может приводить к некоторому дальнейшему ухудшению функции почек. В такой ситуации описано развитие острой почечной недостаточности, которая, как правило, является обратимой.
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки при лечении иАПФ наблюдалось повышение мочевины крови и креатинина сыворотки, обычно обратимое при прекращении терапии. Наибольшая вероятность этого имеется у пациентов с почечной недостаточностью. Повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности имеется также при реноваскулярной гипертензии. У этих пациентов лечение должно начинаться с низких доз и осторожного титрования дозы под тщательным медицинским наблюдением. Поскольку лечение диуретиками может усугубить ситуацию, его следует отменить, а в первые недели терапии периндоприла тертбутиламином контролировать функциональное состояние почек.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без явного заболевания почечных сосудов наблюдалось повышенное содержание мочевины крови и креатинина сыворотки, обычно незначительное и транзиторное, особенно при совместном назначении периндоприла тертбутиламина и диуретика. Это чаще происходит у пациентов с уже имеющимся нарушением функционального состояния почек. Может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или периндоприла тертбутиламина.
Следует избегать совместного применения иАПФ, включая периндоприл, или БРА II с алискиреном у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин).
Пациенты, находящиеся на лечении гемодиализом
У пациентов, находящихся на диализе с применением высокопроточных диализных мембран и одновременно получающих иАПФ, описаны анафилактоидные реакции. У таких пациентов необходимо применение другого типа диализных мембран или другого класса антигипертензивных средств.
Трансплантация почки
Опыт относительно применения периндоприла тертбутиламина у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует.
Гиперчувствительность/ангиоотек
У пациентов, получавших лечение иАПФ, включая периндоприла тертбутиламин, имеются редкие описания ангионевротического отека (ангиотека) лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовой щели и/или гортани. Ангиоотек может развиться в любой момент терапии и требует немедленной отмены периндоприла тертбутиламина, а также наблюдения пациента до полного разрешения возникших симптомов. Если отечность ограничена лицом и губами, общее состояние обычно восстанавливается без лечения, хотя для ослабления симптомов могут оказаться полезными антигистаминные средства.
Ангиоотек, связанный с отеком гортани, может оказаться фатальным. Вовлечение языка, голосовой щели или гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, в связи с чем требуется неотложная помощь. Она может включать назначение адреналина и/или поддержание проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением до полного и стойкого разрешения симптомов.
иАПФ чаще вызывают развитие ангиоотека у пациентов с черным цветом кожи.
Пациенты с ангиоотеком в анамнезе, не связанным с лечением иАПФ, имеют повышенный риск развития ангиоотека при назначении иАПФ.
Одновременное применение mTOR-ингибиторов (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса)
Пациенты, принимающие сопутствующие mTOR-ингибиторы (например, сиролимус, эверолимус, темсиролимус), могут подвергаться повышенному риску ангионевротического отека (например, отек дыхательных путей или языка, с или без респираторных нарушений).
Анафилактоидные реакции во время афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
Редко у пациентов, получающих иАПФ во время афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана, отмечались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Этих реакций избегали путем временной отмены иАПФ перед каждым сеансом афереза.
Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации
У пациентов, получавших иАПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, яда перепончатокрылых), отмечались анафилактоидные реакции. У таких пациентов анафилактоидных реакций избегали путем временной отмены иАПФ, но они вновь появлялись при произвольной повторной провокации.
Печеночная недостаточность
Редко прием иАПФ связан с синдромом, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до фульминантного печеночного некроза и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома неясен. Пациенты, получающие иАПФ, у которых развилась желтуха или значительно повысились показатели печеночных ферментов, должны прекратить прием иАПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.
Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия
У пациентов, получающих иАПФ, сообщается о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факторов нейтропения отмечается редко. У пациентов с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PDH) сообщается о спорадическом развитии гемолитической анемии. Периндоприл следует крайне осторожно применять у пациентов с коллагеновым сосудистым заболеванием, при сопутствующей иммуносупрессивной терапии, лечении аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно при уже существующем нарушении функционального состояния почек. У некоторых из них развивались серьезные инфекции, в некоторых случаях не отвечающие на интенсивную антибактериальную терапию. При применении периндоприла у таких пациентов рекомендуется периодический контроль количества лейкоцитов в крови, а пациенты должны быть проинструктированы на предмет информирования о любом признаке инфекции.
Раса
иАПФ чаще вызывают ангиоотек у пациентов с черным цветом кожи.
Как и другие иАПФ, периндоприл может быть менее эффективен в снижении артериального давления у лиц с черным цветом кожи, возможно, в связи с более высокой распространенностью низкоренинового состояния у страдающих артериальной гипертензией людей этой расы.
Кашель
При применении иАПФ описан кашель. Характерно, что кашель является непродуктивным, постоянным и проходит после прекращения лечения. Кашель, вызванный иАПФ, следует учитывать при дифференциальном диагнозе кашля.
Операция/анестезия
У пациентов, подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам или во время анестезии средствами, вызывающими гипотензию, периндоприла тертбутиламин может блокировать вторичное образование ангиотензина II вследствие компенсаторного высвобождения ренина. Лечение следует отменять за день до операции. Если развивается гипотензия и предполагается, что она связана с этим механизмом, ее можно корректировать восполнением объема.
Гиперкалиемия
У некоторых пациентов, получающих лечение иАПФ (включая периндоприл), наблюдается повышение уровня калия сыворотки. К пациентам с риском развития гиперкалиемии относятся пациенты с почечной недостаточностью, нарушенной функцией почек, возрастом старше 70 лет, неконтролируемым сахарным диабетом, интеркуррентными заболеваниями, в частности дегидратацией, острой сердечной декомпенсацией, метаболическим ацидозом и пациенты, параллельно применяющие калийсберегающие диуретики (напр., спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), добавки калия или содержащие калий заменители соли, или пациенты, принимающие другие лекарственные средства, связанные с повышением калия сыворотки (например, гепарин, ко-тримоксазол, также известный как триметоприм / сульфаметоксазол).
У пациентов, принимающих калийсберегающие диуретики, добавки калия и калийсодержащие солезаменители, особенно на фоне нарушения почечной функции, может значительно повыситься содержание калия в сыворотке. Гиперкалиемия может вызвать серьезные, а иногда и смертельные аритмии. При сопутствующем применении вышеупомянутых средств необходимо соблюдать осторожность и часто контролировать уровни калия в сыворотке крови.
Интестинальный отек
В редких случаях сообщалось об интестинальном ангиоотеке у пациентов, получавших лечение иАПФ. У этих пациентов наблюдалась боль в животе (с или без тошноты и рвоты); в нескольких случаях не было предшествующего отека лица и уровень C-1 ингибитора был в норме. Ангиоотек был диагностирован при абдоминальном КТ-сканировании, или ультразвуковом обследовании, или во время операции. Симптомы прекращались после отмены иАПФ. Интестинальный ангиоотек должен быть включен в дифференциальную диагностику у пациентов, принимающих иАПФ и испытывающие боль в животе.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Двойная блокада РААС системы ассоциируется с повышенным риском развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II, или алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
Проведение двойной блокады РААС под тщательным наблюдением специалиста и обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и артериального давления, возможно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при непереносимости антагонистов альдостерона (спиронолактона), у которых наблюдается персистирование симптомов хронической сердечной недостаточности, несмотря на проведение иной адекват
