Энап таблетки 5мг №10х2

Наименование

Энап табл 5мг в блист. в уп. №10х2

Описание

Таблетки белого цвета круглой формы, с плоской поверхностью, со скошенными краями и риской на одной стороне (для дозировки 5 мг).

Основное действующее вещество

Эналаприл

Форма выпуска

По 10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки трехслойной (ориентированный полиамид/алюминий/поливинилхлорид) и фольги алюминиевой. По 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.

Дозировка

5мг

Особые указания

Артериальная гипотензия Симптоматическая артериальная гипотензия развивается редко у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. Артериальная гипотензия со всеми клиническими проявлениями может наблюдаться после первого приема препарата Энап® у пациентов с гиповолемией, в результате терапии диуретиками, бессолевой диеты, диареи, рвоты или гемодиализа. Развитие симптоматической артериальной гипотензии более вероятно у пациентов с тяжелой степенью сердечной недостаточности вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. У этих пациентов лечение следует начать под наблюдением врача вплоть до оптимальной коррекции дозы препарата Энап® и/или диуретика. Аналогичная тактика может применяться к пациентам с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения. В случае развития выраженной артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение, ноги приподнять и при необходимости — в/в ввести 0,9% раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему лечению препаратом Энап® после стабилизации АД и ОЦК. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или низким АД возможно дополнительное его снижение при приеме препарата Энап®. Этот эффект предсказуем и обычно не является основанием для прекращения терапии. Если артериальная гипотензия сопровождается клиническими симптомами, следует уменьшить дозу и/или отменить диуретик и/или препарат Энап®. Аортальный или митральный стеноз, ГОКМП Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять осторожно у пациентов с клапанной обструкцией и гипертрофией выносящего тракта левого желудочка. Не следует назначать пациентам с кардиогенным шоком и гемодинамически значимой обструкцией левого желудочка. Нарушение функции почек У пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина <80 мл/мин (1,33 мл/с) начальную дозу препарата Энап® следует подбирать в первую очередь с учетом Cl креатинина и затем — клинического ответа на лечение. У таких пациентов следует регулярно контролировать содержание калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, при лечении препаратом Энап® возможно развитие почечной недостаточности. Изменения обычно были обратимы после отмены препарата Энап®. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией, у которых не обнаруживались заболевания почек до начала лечения, наблюдалось незначительное и преходящее увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови при применении препарата Энап® одновременно с диуретиком. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата Энап® и/или отмена диуретика. Подобная ситуация указывает на возможность скрытого стеноза почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия У пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной функционирующей почки при лечении ингибиторами АПФ повышен риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности. На снижение функции почек могут указывать только незначительные изменения сывороточной концентрации креатинина. У таких пациентов лечение следует начинать с малых доз под тщательным наблюдением врача. Необходимо осторожно титровать дозу и контролировать функцию почек. Трансплантация почки Опыт применения препарата Энап® у пациентов, недавно перенесших трансплантацию почки, отсутствует. Поэтому лечение таких пациентов препаратом Энап® не рекомендуется. Нарушение функции печени В редких случаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась развитием синдрома, начинающегося с холестатической желтухи и гепатита вплоть до развития фульминантного некроза печени. Механизм развития этого синдрома неизвестен. При появлении желтухи или значительном повышении активности печеночных ферментов необходимо немедленно прекратить лечение ингибитором АПФ, тщательно наблюдать за пациентом и при необходимости — провести лечение. Нейтропения/агранулоцитоз У пациентов, применявших ингибиторы АПФ, описаны случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек в отсутствие других осложнений нейтропения развивается редко. Препарат Энап® необходимо с очень большой осторожностью применять у пациентов с заболеваниями соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия), одновременно получающих иммуносупрессивную терапию, аллопуринол или прокаинамид, а также с сочетанием этих факторов, особенно при существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться тяжелые инфекции, не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. Если пациенты все же принимают препарат Энап®, то рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов в крови. Пациент должен быть предупрежден о том, что в случае появления каких-либо признаков инфекции необходимо немедленно обратиться к врачу. Гиперчувствительность/ангионевротический отек У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, включая эналаприл, зарегистрированы сообщения о развитии ангионевротического отека лица, конечностей, губ, голосовых складок и/или гортани в любое время после начала лечения. Следует немедленно отменить препарат Энап® и наблюдать за пациентом до полного исчезновения симптомов. Даже в случае наличия отека только языка, когда возникает только затруднение глотания без респираторного дистресс-синдрома, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, т.к. применение антигистаминных средств и ГКС может оказаться недостаточным. Ангионевротический отек гортани или языка может быть в очень редких случаях фатальным. Отек языка, голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей, особенно после операции на дыхательных путях в анамнезе. При наличии отека языка, голосовых складок или гортани показана соответствующая терапия, которая может включать в себя: п/к введение 0,1% раствора эпинефрина (адреналин) (0,3–0,5 мл) и/или меры, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей (интубация или трахеостомия). Среди пациентов негроидной расы, получающих терапию ингибитором АПФ, частота развития ангионевротического отека выше, чем среди пациентов другой расовой принадлежности. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека при приеме любого ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции при десенсибилизации ядом перепончатокрылых (гименоптера) У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время десенсибилизации ядом перепончатокрылых, в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для профилактики таких реакций необходимо временно прекратить прием ингибитора АПФ при проведении процедур десенсибилизации. Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с помощью декстран сульфата в редких случаях развивались угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Следует временно заменить ЛС другой группы. Гемодиализ Вследствие повышения риска анафилактоидных реакций не следует применять препарат пациентам, находящимся на гемодиализе с применением высокопроточных полиакрилонитриловых мембран (AN69®), подвергающихся аферезу ЛПНП с помощью декстран сульфата. При необходимости проведения гемодиализа, целесообразно применять диализные мембраны другого типа либо гипотензивные препараты другой группы. Гипогликемия У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы крови. Кашель При применении препарата Энап® может возникнуть сухой, непродуктивный, длительный кашель, который исчезает после прекращения применения ингибиторов АПФ, что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе кашля на фоне применения ингибитора АПФ. Хирургическое вмешательство/общая анестезия Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологические процедуры) необходимо предупредить хирурга/анестезиолога о применении препарата Энап®. При обширных хирургических вмешательствах или проведении общей анестезии с применением средств, вызывающих артериальную гипотензию, ингибиторы АПФ могут блокировать образование ангиотензина II в ответ на компенсаторное высвобождение ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД, объясняемое подобным механизмом, его можно корректировать введением плазмозаменителей. Гиперкалиемия Может развиться во время лечения ингибиторами АПФ, в т.ч. и препаратом Энап®. Факторами риска развития гиперкалиемии являются почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), одновременное применение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей и применение других препаратов, способствующих повышению содержания калия в плазме крови (например гепарин). Применение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков и заменителей пищевой соли, содержащих калий, может привести к значительному увеличению сывороточного содержания калия, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Гиперкалиемия может привести к серьезным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальным исходом. Одновременное применение перечисленных выше препаратов необходимо проводить с осторожностью под контролем содержания калия в сыворотке крови. Литий Одновременное применение солей лития и препарата Энап® не рекомендуется. Этнические особенности Препарат Энап®, как и другие ингибиторы АПФ, оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Специальная информация по вспомогательным веществам Препарат Энап® содержит лактозу, поэтому препарат противопоказан пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции. Влияние на способность выполнения потенциально опасных видов деятельности , требующих особого внимания и быстроты реакций (например управление транспортными средствами, работа с механизмами). При применении препарата Энап® необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятием другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно развитие головокружения вследствие резкого снижения АД, особенно после приема начальной дозы препарата Энап® у пациентов, принимающих диуретики).

Фармакологическое действие

Фармакотерапевтическая группа: Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Код ATX: С09АА02.

Фармакодинамика

Эналаприла малеат это соль малеиновой кислоты и эналаприла, производного двух аминокислот (L-аланин и L-пролин). После всасывания эналаприл подвергается гидролизу до эналаприлата, который ингибирует АПФ, что приводит к снижению плазменной концентрации прессорного соединения ангиотензина II и, как следствие, к повышению активности ренина в плазме и снижению секреции альдостерона. Препарат также может блокировать распад брадикинина - мощного вазодепрессорного (сосудорасширяющего) пептида. Несмотря на то, что механизм, посредством которого эналаприл оказывает гипотензивное действие, в первую очередь заключается в супрессии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая играет наиболее важную роль в регуляции кровяного давления, препарат оказывает гипотензивное действие также и у пациентов с низким уровнем ренина. Прием эналаприла пациентами с гипертензией приводит к снижению артериального давления как в положении «лежа», так и «стоя» без увеличения частоты сердечных сокращений. Симптоматическая постуральная гипотензия встречается редко. У некоторых пациентов достижение уровня снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Резкая отмена эналаприла не сопровождается быстрым повышением АД. Эффективное подавление активности АПФ обычно развивается в течение 2-4 часов после приема внутрь индивидуальной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается в течение часа, максимальное снижение кровяного давления достигается в течение 4-6 часов после приема. Продолжительность действия зависит от дозы. Однако в рекомендуемых количествах антигипертензивные и гемодинамические эффекты сохраняются, по меньшей мере, 24 часа. В исследованиях гемодинамики у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождалось уменьшением периферического сопротивления в артериях с увеличение сердечного выброса и малыми изменениями частоты сердечных сокращений или без таковых. После введения эналаприла происходило увеличение почечного кровотока; скорость клубочковой фильтрации не менялась; признаков задержки натрия или воды не наблюдалось. Однако у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией отмечалось увеличение данного показателя. В краткосрочных клинических исследованиях пациентов с заболеваниями почек с сахарным диабетом или без такового после приема эналаприла наблюдалось снижение альбуминурии и уменьшение экскреции с мочой IgG и общего белка. При совместном применении с диуретиками тиазидного типа гипотензивный эффект является аддитивным. При этом эналаприл может уменьшить или предотвратить развитие гипокалиемии, вызванной приемом тиазидов. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне терапии препаратами наперстянки и диуретиками эналаприл снижает периферическое сопротивление и кровяное давление. Сердечный выброс увеличивается, в то время как частота сердечных сокращений (как правило, повышенная у больных с сердечной недостаточностью) уменьшается; давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) понижается. Терапия эналаприлом нормализует состояние при сердечной недостаточности и улучшает переносимость физических нагрузок. Эти эффекты сохраняются на протяжении всей терапии. У пациентов с легкой или умеренной сердечной недостаточностью препарат замедляет прогрессирование дилатации сердца и сердечной недостаточности (снижение конечного диастолического и систолического объемом левого желудочка и улучшение фракции изгнания (выброса)). У пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снижает риск возникновения основных сердечно - сосудистых событий, инфаркта миокарда и количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

Фармакокинетика

Всасывание Эналаприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в течение одного часа. Степень всасывания составляет около 60 %, при этом прием пищи влияния на абсорбцию не оказывает. После всасывания эналаприл быстро и полностью гидролизируется до эналаприлата - активного ингибитора АПФ. Пик концентрации эналаприлата в сыворотке крови наблюдается через 4 часа после приема эналаприла внутрь. Эффективный период полураспада для накопления эналаприлата после многократного перорального приема эналаприла составляет 11 часов. У пациентов с нормальной функцией почек стабильная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается через четыре дня после начала лечения. Распределение В диапазоне терапевтически значимых концентраций связывание эналаприлата с белками сыворотки крови составляет 60 %. Метаболизм За исключением превращения в эналаприлат признаков значительного метаболизма эналаприла нет. Выведение Эналаприлат выделяется в основном почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, на долю которого приходится 40 % дозы, и неизмененный эналаприл (около 20 %). Нарушение функции почек Воздействие эналаприла и эналаприлата у пациентов с почечной недостаточностью повышается. У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 0,6-1 мл/сек) после приема препарата 5 мг один раз в день значение AUC эналаприлата приблизительно в два раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек; тогда как при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина 0,5 мл/сек) значение AUC повышается приблизительно в восемь раз. На этом уровне почечной недостаточности эффективный период полураспада эналаприлата удлиняется, и увеличивается время достижения стабильного состояния. Эналаприлат может быть удален из системы кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс диализа эналаприлата составляет 1,03 мл/сек. Дети и подростки Значительных различий фармакокинетики у детей по сравнению с взрослыми не установлено. Данные показывают на увеличение AUC (стандартизированный по дозе на массу тела) с увеличением возраста; однако, увеличения AUC не наблюдалось при стандартизации данных на площадь поверхности тела. В стабильном состоянии средний эффективный период полураспада накопленного эналаприлата составил 14 часов.

Показания к применению

• Лечение артериальной гипертензии.
• Лечение симптоматической сердечной недостаточности.
• Предупреждение симптоматической сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 35 %).

Способ применения и дозы

Доза подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента. Гипертензия Начальная доза составляет 5 мг - 20 мг в зависимости от степени гипертензии и состояния пациента. Препарат принимается один раз в день. При умеренной гипертензии рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг - 10 мг в сутки. У пациентов с выраженной активностью ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (например, реноваскулярная гипертензия, потеря воды и/или солей, сердечная декомпенсация или тяжелая гипертензия) в начале лечения может наблюдаться чрезмерное падение артериального давления. У таких пациентов лечение рекомендуется начинать под медицинским наблюдением с дозы 5 мг или менее. Предшествующее лечение высокими дозами диуретиков может привести к гиповолемии и риску гипотензии в начале лечения. У таких пациентов рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг. При возможности за 2-3 дня до начала лечения эналаприлом терапия диуретиком должна быть отменена. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия. Обычная поддерживающая доза составляет 10-20 мг в сутки. Максимальная поддерживающая доза - 40 мг в сутки. Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка Начальная доза эналаприла малеата у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг один раз в день. Первоначальное действие на артериальное давление должно тщательно контролироваться. Для лечения симптоматической сердечной недостаточности эналаприл малеат обычно применяется в комбинации с диуретиками и бета - блокаторами и, при необходимости, также с гликозидами наперстянки. Если после начала лечения сердечной недостаточности симптоматическая гипотензия отсутствует или эффективно устраняется, то доза должна быть постепенно повышена до обычной поддерживающей дозы 20 мг, принимаемой однократно или разделенной на два приема (в зависимости от переносимости пациентом). Такое титрование дозы рекомендуется проводить в течение 2-4 недель. Максимальная доза составляет 40 мг в сутки, и должна быть разделена на два приема. Рекомендуемое титрование дозы эналаприла малеата у пациентов с сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка Недели Доза, мг в сутки Неделя 1 День 1-3: 2,5 мг в день* однократноДень 4-7: 5 мг в день, разделенные на два приема Неделя 2 10 мг однократно или разделенные на два приема Недели 3 и 4 20 мг однократно или разделенные на два приема * пациентам с нарушением функции почек или находящимся на лечении диуретиками следует соблюдать особую осторожность До и после начала лечения эналаприла малеатом следует проводить контроль артериального давления и почечной функции, поскольку сообщалось о гипотензии и (реже) о последующей почечной недостаточности. У пациентов, принимающих диуретики, доза должна быть снижена по возможности до начала лечения эналаприлом. Появление гипотензии в начале лечения не означает, что такая реакция будет иметь место и во время длительной терапии эналаприлом, и не исключает дальнейший прием препарата. Во время лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке. Дозировка при почечной недостаточности У пациентов с почечной недостаточностью интервалы между приемом эналаприла должны быть удлинены и/или дозировка снижена. Клиренс креатинина Начальная доза, мг в день Клиренс креатинина 30-80 мл/мин. 5 мг - 10 мг Клиренс креатинина 10-30 мл/мин. 2,5 мг Клиренс креатинина 10 мл/мин. или менее 2,5 мг в день диализа* * В дни, свободные от проведения диализа, доза должна быть скорректирована в соответствии с показателями артериального давления. Применение у пожилых пациентов Доза должна быть подобрана в соответствии с почечной функцией пациента. Применение у детей Клинический опыт применения эналаприла малеата у детей с гипертензией ограничен. Для пациентов, которые могут проглатывать таблетки, доза должна быть подобрана индивидуально в зависимости от состояния пациента и ответа со стороны артериального давления. Для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг эналаприла малеата в день; для пациентов весом 50 кг и более - 5 мг эналаприла малеата один раз в день. Дозировку следует подбирать в зависимости от потребностей пациента. Максимальная рекомендуемая доза эналаприла малеата для пациентов весом 20-50 кг составляет 20 мг в день; для пациентов весом 50 кг и более - 40 мг эналаприла малеата в день. Эналаприла малеат не рекомендуется новорожденным и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации < 0,5 мл/сек/1.73 м2, поскольку доступных данных в отношении этого нет. Лечение Энапом длительное, обычно на протяжении всей жизни, если не возникнут обстоятельства, требующие его отмены

Применение при беременности и в период лактации

Беременность Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется во время первого триместра беременности. Применение ингибиторов АПФ противопоказано во время второго и третьего триместров беременности. Эпидемиологические данные относительно риска тератогенеза вследствие приема ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности не являются неопровержимыми, однако незначительное повышение риска не может быть исключено. За исключением случаев, когда продолжение лечения ингибиторами АПФ считается необходимым, пациенты, планирующие беременность, должны перейти на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет установленный профиль безопасности по применению во время беременности. Если беременность установлена, то прием ингибиторов АПФ следует немедленно прекратить, и, при необходимости, начать лечение альтернативными средствами. Известно, что применение ингибиторов АПФ у женщин во время второго и третьего триместров беременности оказывает фетотоксический эффект (снижение почечной функции, олигогидрамнион, замедленное окостенение черепа) и неонатальный токсический эффект (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия). Если применение ингибиторов АПФ произошло во втором триметре беременности, то рекомендуется провести ультразвуковой контроль функции почек и черепа. Новорожденных, чьи матери принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно наблюдать по поводу гипотензии. Период лактации Данные по фармакокинетике свидетельствуют об очень низкой концентрации в грудном молоке. Несмотря на то, что эти концентрации считаются клинически незначимыми, применение Энапа не рекомендуется при грудном вскармливании недоношенных детей и в первые недели после родов из-за гипотетического риска воздействия на сердечно - сосудистую систему и почки в связи с отсутствием достаточного клинического опыта применения. В более поздний период прием Энапа кормящими матерями может рассматриваться в случаях, когда лечение необходимо для матери, а ребенок наблюдается для выявления каких-либо побочных эффектов.

Меры предосторожности

Симптоматическая гипотензия При неосложненной артериальной гипертонии симптоматическая гипотензия наблюдается редко. С наибольшей вероятностью встречается у гипертоников на фоне гиповолемии, например, вследствие лечения диуретиками, обедненного солями питания, диализа, диареи или рвоты. Симптоматическая гипотензия может встречаться также у пациентов с сердечной недостаточностью с сопутствующей почечной недостаточностью или без таковой. С большей вероятностью встречается у пациентов с более тяжелой сердечной недостаточностью, вызванной применением высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемией или повреждением почек. У таких пациентов лечение следует начинать под медицинским контролем, со строгим соблюдением подобранных доз эналаприла и/или диуретика. Аналогичный принцип может применяться у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, у которых резкое снижение артериального давления может привести к инфаркту миокарда или инсульту. В случае развития гипотензии пациента следует поместить в положение «лежа на спине» и, при необходимости, для восполнения объема плазмы назначить внутривенную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия. Преходящая гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлом. После корректировки артериального давления и объема плазмы пациенты в последующем обычно хорошо переносят лечение. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или пониженным артериальным давлением эналаприл может вызывать дополнительное понижение артериального давления. Этот эффект прогнозируемый и обычно не является поводом для отмены лечения. Если гипотензия становится симптоматической, то требуется снижение дозы и/или отмена диуретика и/или эналаприла. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии, нарушения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Вследствие двойной блокады РААС комбинированное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется. Назначение терапии двойной блокады РААС вследствие ее абсолютной необходимости должно происходить только под наблюдением специалиста и при условии частого тщательного мониторинга функции почек, электролитов и артериального давления. Не рекомендуется совместное назначение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензина II у пациентов с диабетической нефропатией. Стеноз аортального или митрального клапана сердца / гипертрофическая кардиомиопатия Как и для всех вазодилататоров ингибиторы АПФ должны назначаться с особой осторожностью у пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. В случаях кардиогенного шока и гемодинамической выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка применения этих препаратов следует избегать. Нарушение функции почек У пациентов с нарушением почечной функции (клиренс креатинина < 1,33 мл/сек) начальную дозу следует подбирать согласно клиренсу креатинина. Поддерживающие дозы назначают в соответствии с реакцией пациента на лечение. При этом регулярно следует контролировать уровни креатинина и калия в сыворотке крови. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, во время лечения эналаприлом может возникнуть почечная недостаточность. При своевременной постановке диагноза и соответствующем лечении указанное заболевание носит, обычно, обратимый характер. У некоторых пациентов с явным уже существующим заболеванием почек при назначении эналаприла одновременно с диуретиком развивалось минимальное и преходящее повышение уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться снижение дозировки ингибиторов АПФ и/или отмена диуретиков. Эта ситуация должна повышать вероятность предрасполагающего стеноза почечной артерии. Реноваскулярная гипертензия У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии одной функционирующей почки, находящихся на лечении ингибиторами АПФ, существует повышенный риск развития гипотензии и почечной недостаточности. При этом снижение функции почек может проявляться только незначительными изменениями уровня креатинина в сыворотке крови. У таких пациентов лечение должно начинаться с низких доз и под медицинским наблюдением; во время лечения необходимы тщательное титрование и контроль функции почек. Трансплантация почки Из-за отсутствия опыта применения, лечение эналаприлом не рекомендуется пациентам с недавней пересадкой почки. Печеночная недостаточность Во время лечения ингибиторами АПФ в редких случаях может возникать синдром, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до молниеносного некроза печени и (иногда) смерти. Механизм этого синдрома неизвестен. Если во время лечения ингибиторами АПФ появляются желтуха или явное повышение печеночных ферментов, то лечение сразу же должно быть прекращено, пациента следует тщательно наблюдать и при необходимости проводить лечение. Нейтропения/агранулоцитоз Сообщалось о нейтропении/агранулоцитозе, тромбоцитопении и анемии у пациентов, получающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной функцией почек и без других осложнений нейтропения возникает редко. Эналаприл следует назначать с предельной осторожностью пациентам с коллагенозом сосудов (например, системная красная волчанка, склеродермия), а также находящимся на лечении иммуносупрессивными препаратами, аллопуринолом или прокаинамидом, или пациентам с наличием комбинации перечисленных факторов, особенно с уже существующим нарушением функции почек. У некоторых из этих пациентов могут развиться серьезные инфекции, в отдельных случаях не отвечающие на интенсивную антибиотикотерапию. Если эналаприл применяется у таких пациентов, то рекомендован периодический контроль количества лейкоцитов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что необходимо сообщать о любых признаках инфекции. Гиперчувствительность / ангионевротический отек Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, в редких случаях на любом этапе лечения может развиться ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани. В таких случаях эналаприл следует немедленно отменить. Для того, чтобы до выписки пациента из больницы убедиться в том, что все симптомы исчезли, должен быть проведен соответствующий контроль. Ангионевротический отек лица и губ обычно не требует лечения; для облегчения симптомов могут применяться антигистаминные препараты. Ангионевротический отек гортани может иметь летальный исход. При ангионевротическом отеке языка, глотки или гортани, который может вызывать обструкцию дыхательных путей, необходимо незамедлительно назначить адреналин (0,3-0,5 мл подкожно раствор адреналина в соотношении 1:1000) и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, несвязанным с лечением ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск развития ангионевротического отека во время приема ингибиторов АПФ. Анафилактоидная реакция во время десенсибилизации У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, во время десенсибилизации, направленной против яда осы или пчелы, в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией. Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, во время афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) сульфатом декстрана в редких случаях могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные (аллергического типа) реакции. Этих реакций можно избежать, временно приостановив лечение ингибиторами АПФ перед каждым аферезом. Пациенты, находящиеся на лечении методом гемодиализа Поступали сообщения о возникновении реакций гиперчувствительности и реакций аллергического типа (анафилактоидные реакции) у пациентов, которым проводился диализ с использованием мембран с высокой плотностью потока (например, AN 69) и одновременно проходящих лечение ингибиторами АПФ. В случае необходимости проведения гемодиализа пациент должен быть переведен на Препараты другого класса, или следует использовать для диализа мембраны другого типа. Пациенты с сахарным диабетом У пациентов с сахарным диабетом, проходящих лечение противодиабетическими препаратами для приема внутрь или инсулином, необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение нескольких первых месяцев сопутствующего лечения ингибиторами АПФ. Кашель Во время лечения ингибиторами АПФ может возникнуть стойкий, сухой, непродуктивный кашель, который прекращается после отмены лечения. Это должно включаться в дифференциальную диагностику. Хирургические вмешательства / анестезия У пациентов, подвергающихся крупному хирургическому вмешательству, или во время анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, эналаприл может блокировать образование ангиотензина II вторично к компенсаторному высвобождению ренина. Гипотензия, связанная с данным механизмом, может быть скорректирована путем увеличения объёма крови. Гиперкалиемия Во время лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов может повышаться уровень калия в крови. Риск развития гиперкалиемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, одновременно принимающих калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или другие препараты, которые могут вызвать гиперкалиемию (например, гепарин). В случаях, когда одновременное применение выше упомянутых средств считается целесообразным, рекомендуется регулярно контролировать уровень калия в сыворотке крови. Литий Назначение комбинации лития и эналаприла обычно не рекомендуется. Применение у детей Существует ограниченный, эффективный и безопасный опыт применения у детей старше 6 лет с гипертензией. Опыт применения по другим показаниям отсутствует. По фармакокинетике доступны ограниченные сведения для детей старше 2 месяцев. Эналаприл рекомендуется назначать детям только для лечения гипертензии. Эналаприл не рекомендуется новорожденным и детям, у которых скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2, так как об этом доступных сведений нет. Этнические особенности Как и другие ингибиторы АПФ эналаприл менее эффективен с точки зрения снижения артериального давления у темнокожих пациентов; возможной причиной является преобладание состояния сниженной секреции ренина у темнокожих пациентов, страдающих гипертензией. Особые предостережения относительно вспомогательных веществ Энап содержит лактозу. Пациенты с редким наследственным нарушением непереносимости галактозы, лактозной недостаточностью и нарушением всасывания глюкоз