Наименование
Бринтелликс.
Формы выпуска
Таблетки.
МНН
Вортиоксетин.
ФТГ
Антидепрессант.
Состав
Активное вещество: каждая покрытая пленочной оболочкой таблетка содержит 6,355 мг/12,71 мг/25,42 мг вортиоксетина гидробромида, что эквивалентно 5 мг/10 мг/20 мг вортиоксетина.
Вспомогательные вещества:
Ядро таблетки: маннитол, микрокристаллическая целлюлоза, гидроксипропилцеллюлоза, натрия крахмалгликолят, магния стеарат.
Пленочная оболочка (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг): гипромеллоза, макрогол 400, титана диоксид (Е 171), железа оксид красный (Е 172).
Пленочная оболочка (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг): гипромеллоза, макрогол 400, титана диоксид (Е 171), железа оксид желтый (Е 172).
Пленочная оболочка (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг): гипромеллоза, макрогол 400, титана диоксид (Е 171), железа оксид красный (Е 172).
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг:
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, розового цвета, миндалевидной формы, с гравировкой «ТL» на одной стороне и «5» на другой стороне.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг:
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, желтого цвета, миндалевидной формы, с гравировкой «ТL» на одной стороне и «10» на другой стороне.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг:
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, красно-коричневого цвета, миндалевидной формы, с гравировкой «ТL» на одной стороне и «20» на другой стороне.
Фармакотерапевтическая группа
Психоаналептические средства. Прочие антидепрессанты.
Код АТХ: N06AX26.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Механизм действия
Предполагается, что механизм действия вортиоксетина связан с его прямым модулированием серотонинергической активности и ингибированием переносчика серотонина (5-НТ). Доклинические исследования показали, что вортиоксетин является антагонистом 5-НТз, 5-НТ7 и 5-НТ1D рецепторов, частичным агонистом в отношении 5-HT1B рецепторов, агонистом в отношении 5-НТ1А рецепторов и ингибитором 5-НТ транспортера, модулируя тем самым нейротрансмиссию в нескольких системах, прежде всего, серотонинергическую, и, вероятно, также и норадренергическую, дофаминергическую, нейротрансмиссию, опосредованную гистамином, ацетилхолином, ГАМК и глутаматом. Такая мультимодальная активность лежит в основе антидепрессивных и анксиолитических свойств вортиоксетина, а также определяет улучшение когнитивных функций, обучения и памяти, наблюдаемые в исследованиях на животных. Однако поскольку вклад индивидуальных объектов в наблюдаемый фармакодинамический профиль вортиоксетина остается неясным, экстраполяция приведенных доклинических данных на человека должна осуществляться с осторожностью.
В двух исследованиях с использованием позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) у людей с целью количественного определения степени занятости переносчиков 5-НТ (с использованием лигандов 11C-MADAM или 11C-DASB) при приеме различных доз вортиоксетина получены следующие данные: среднее количество переносчиков 5-НТ в серотонинергических нейронах ядер шва в мозге, связанных с вортиоксетином, составляло 50% при приеме 5 мг/сут., 65% при приеме 10 мг/сут. и повышалось до 80% при увеличении дозы до 20 мг/cyт.
Клиническая эффективность и безопасность
Эффективность и безопасность вортиоксетина изучались в ряде клинических исследований, включавших более 6700 пациентов, из которых более 3700 принимали вортиоксетин в краткосрочных (≤12 недель) исследованиях при тяжелом депрессивном расстройстве. Двенадцать двойных слепых, плацебо- контролируемых, 6/8 недельных исследований с фиксированными дозами были проведены с целью определения краткосрочной эффективности вортиоксетина при тяжелом депрессивном расстройстве у взрослых пациентов (включая пожилых пациентов). Эффективность вортиоксетина была продемонстрирована, по крайней мере, в группе с применением одной дозы, в 9 из 12 испытаний, где было показано изменение минимально на 2 балла в сравнении с плацебо по шкалам оценки депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS) и Гамильтона (НАМ-D24). Это клинически подтверждалось количеством пациентов, ответивших на терапию и достигших ремиссии, а также улучшением по шкале общего клинического впечатления (CGI-I). Эффективность вортиоксетина возрастала при повышении дозы.
Эффективность в отдельных испытаниях подтверждена мета-анализом (MMRM) средних изменений общего балла по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберг на 6/8 неделях в краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях у взрослых. По результатам мета-анализа этих исследований отличия от плацебо были статистически значимы: -2,3 балла (р=0,007), -3,6 балла (р <0,001), -4,6 балла (р <0,001) при приеме 5,10 и 20 мг/сут. соответственно, при приеме 15 мг/сут. статистически значимые различия с плацебо не были достигнуты по данным метаанализа, но средние различия по сравнению с плацебо составили -2,6 балла. Эффективность вортиоксетина подтверждается и в сводном анализе, в котором процент пациентов, у которых был достигнут лечебный эффект, составил от 46% до 49% при применении вортиоксетина по сравнению с 34% в группе плацебо (р <0,01; анализ пациентов, у которых не был достигнут лечебный эффект).
Кроме того, вортиоксетин при приеме в дозах 5-20 мг/сут. продемонстрировал эффективность в отношении широкого спектра симптомов депрессии (изменение баллов по всем отдельным подшкалам оценки депрессии Монтгомери-Асберг).
Эффективность вортиоксетина в дозах 10 или 20 мг/сут. была также продемонстрирована в 12-недельном, двойном слепом, плацебо-контролируемом, с фиксированными дозами сравнительном испытании с агомелатином в дозах 25 или 50 мг/сут. у пациентов с тяжелым депрессивным расстройством. Вортиоксетин продемонстрировал статистически значимое превосходство над агомелатином по общему баллу шкалы оценки депрессии Монтгомери-Асберг, что было и клинически значимо по числу пациентов, ответивших на терапию, достигших ремиссии и улучшения по шкале общего клинического впечатления.
Поддерживающее лечение
Сохранение эффективности антидепрессантной терапии было продемонстрировано в испытании по профилактике рецидивов. Пациенты, находившиеся в ремиссии после первоначального 12-недельного открытого периода терапии вортиоксетином, были рандомизированы в группы, принимающие вортиоксетин 5 или 10 мг/сут. или плацебо. Длительность периода двойного-слепого наблюдения ремиссии составила по меньшей мере 24 недели (от 24 до 64 недель). Вортиоксетин превосходил плацебо (р=0,004) по первичному критерию эффективности и времени, прошедшего до рецидива тяжелого депрессивного расстройства, с отношением рисков 2:0, это означает, что риск рецидива был в два раза выше в группе плацебо, чем в группе вортиоксетина.
Пожилые пациенты
В двойном слепом, плацебо-контролируемом, 8-недельном, с фиксированной дозой испытании у пожилых пациентов с депрессией (старше 65 лет, n=452, 156 из них получали вортиоксетин) вортиоксетин в дозе 5 мг/сут. превосходил плацебо при оценке общего балла по шкалам оценки депрессии Монтгомери-Асберг и Гамильтона. Различия между вортиоксетином и плацебо составили 4,7 балла по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберг на 8-й неделе терапии (анализ смешанной модели с повторными измерениями).
Пациенты с тяжелой депрессией или с депрессией и высоким уровнем тревоги Эффективность вортиоксетина также была продемонстрирована у пациентов с тяжелой депрессией (исходный общий балл по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберг ≥30) и у пациентов с депрессией с сопутствующим высоким уровнем тревоги (исходный общий балл по шкале тревоги Гамильтона ≥20) в краткосрочных испытаниях у взрослых (среднее отличие от плацебо по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберг на неделях 6 и 8 варьировалось от 2,8 до 7,3 баллов и от 3,6 до 7,3 баллов соответственно (анализ смешанной модели с повторными измерениями)). В специальном испытании у пожилых пациентов вортиоксетин также показал свою эффективность.
Сохранение антидепрессивной эффективности у данной популяции пациентов было также продемонстрировано и в долгосрочном испытании по профилактике рецидивов.
Эффекты вортиоксетина на тест замены цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test (DSST)), шкалу Калифорнийского университета в Сан-Диего по оценке качества основных жизненных навыков (the University of California San Diego Performance-Based Skills Assessment (UPSA)) (объективная оценка) и опросник оценки когнитивного и физического функционирования (Cognitive and Physical Functioning Questionnaire (CPFQ)) (субъективная оценка).
Эффективность вортиоксетина (5-20 мг/сут.) у пациентов с большим депрессивным расстройством было исследовано в краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях, в 2 из которых участвовали взрослые пациенты и в 1 - пожилые.
Вортиоксетин показал статистически значимый эффект в сравнении с плацебо по тесту замены цифровых символов (DSST) в диапазоне от ∆=1,75 (р=0,019) до 4,26 (р <0,0001) в 2 исследованиях у взрослых и от ∆=2,79 (р=0,023) в исследовании у пожилых людей. В мета-анализе (ANCOVA, LOCF) среднего отклонения от базовой линии в DSST количества правильных символов во всех 3 исследованиях, вортиоксетин отличался от плацебо (р <0,05) со стандартизированной величиной эффекта 0,35. При поправке для отклонений в MADRS общий балл в мета-анализе тех же исследований показал, что вортиоксетин отличался от плацебо (р <0,05) со стандартизированной величиной эффекта 0,24.
В одном исследовании оценивали влияние вортиоксетина на функциональные способности с использованием шкалы Калифорнийского университета в Сан-Диего по оценке качества основных жизненных навыков (UPSA). Вортиоксетин отличался от плацебо статистически с результатами 8,0 для вортиоксетина против 5,1 для группы плацебо (р=0,0003).
В одном исследовании вортиоксетин превосходил плацебо по субъективным показателям, оцененным с использованием опросника дефицита восприятия, с результатами -14,6 для группы вортиоксетина и -10,5 для группы плацебо (р=0,002). Вортиоксетин не отличался от плацебо по субъективным показателям при оценке с помощью опросника оценки когнитивного и физического функционирования с результатами -8,1 для группы вортиоксетина против -6,9 для группы плацебо (р=0,086).
Переносимость и безопасность
Безопасность и переносимость вортиоксетина были установлены в ходе краткосрочных и долгосрочных испытаний при приеме от 5 до 20 мг/сут. Информация о побочных реакциях представлена в разделе «Побочное действие».
Вортиоксетин не повышал частоту возникновения бессонницы или сонливости в сравнении с плацебо.
Симптомы отмены после резкого прекращения применения вортиоксетина систематически оценивались в ходе клинических краткосрочных и долгосрочных плацебо-контролируемых испытаний. Не было выявлено клинически значимой разницы с плацебо в частоте возникновения или характере симптомов при отмене лечения, как после краткосрочной (6-12 недель), так и после долгосрочной (24-64 недель) терапии вортиоксетином.
Частота спонтанных сообщений о побочных реакциях со стороны половой системы была низкой и схожей с плацебо, как в ходе краткосрочных, так и в ходе долгосрочных испытаний. В испытаниях с применением Аризонской шкалы сексуальной функции (ASEX) частота возникновения сексуальной дисфункции, вызванной терапией, и общий балл по Аризонской шкале сексуальной функции не отличалась от плацебо при применении вортиоксетина в дозах 5-15 мг/сут. Доза вортиоксетина 20 мг/сут. привела к увеличению частоты возникновения сексуальных дисфункций, которая оставалась сопоставимой с плацебо (среднее различие в частоте 14,2%, ДИ 95% (1,4; 27,0)).
В краткосрочных и долгосрочных клинических испытаниях вортиоксетин в сравнении с плацебо не влиял на массу тела, частоту сердечных сокращений или артериальное давление.
В клинических испытаниях не наблюдалось клинически значимых изменений оценки функции печени и почек.
Вортиоксетин не продемонстрировал какого-либо клинического значимого влияния на параметры ЭКГ, включая интервалы QT, QTc, PR и QRS, у пациентов с тяжелым депрессивным расстройством. При тщательном исследовании интервала QTc у здоровых участников испытания при приеме вортиоксетина в дозах до 40 мг/сут. удлинение интервала QTc не наблюдалось.
Фармакокинетика
Всасывание
Вортиоксетин медленно, но хорошо всасывается после перорального приема. Максимальная плазменная концентрация достигается через 7-11 ч. После многократного применения в дозах 5, 10 или 20 мг/сут. средняя максимальная плазменная концентрация составляет 9-33 нг/мл. Абсолютная биодоступность - 75%. Прием пищи не оказывает влияние на фармакокинетику лекарственного средства (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Распределение
Средний объем распределения (Vss) составляет 2600 л, что свидетельствует об экстенсивном внесосудистом распределении лекарственного средства. Степень связывания вортиоксетина с белками плазмы крови - высокая (98-99%) и, вероятно, не зависит от концентрации вортиоксетина в плазме крови.
Биотрансформация
Вортиоксетин экстенсивно метаболизируется в печени, главным образом путем окисления, катализируемого CYP2D6 и в меньшей степени CYP3A4/5 и CYP2C9, и последующей конъюгации с глюкуроновой кислотой.
Не обнаружено ингибирующего или индуцирующего эффекта вортиоксетина на изоферменты CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 или CYP3A4/5 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Вортиоксетин является слабым ингибитором и субстратом Р- гликопротеина.
Основной метаболит вортиоксетина фармакологически неактивен.
Выведение
Средний период полувыведения и клиренс при пероральном приеме лекарственного средства составляют 66 ч и 33 л/ч соответственно.
Приблизительно 2/3 неактивных метаболитов вортиоксетина выводятся с мочой и около 1/3 с калом. Лишь незначительное количество вортиоксетина выводится с калом. Равновесная плазменная концентрация достигается приблизительно через 2 недели.
Линейность/нелинейность
Фармакокинетика носит линейный характер и не зависит от времени в изучавшемся диапазоне доз (2,5-60 мг/сут.).
В соответствии с периодом полувыведения, на основании AUC0-24 после многократного приема 5-20 мг/сут. индекс накопления составляет от 5 до 6.
Особые группы пациентов
Пожилые
У пожилых здоровых участников испытания (возраст ≥65 лет; n=20), экспозиция вортиоксетина увеличивалась до 27% (Сmах и AUC) в сравнении с молодыми здоровыми участниками контрольной группы (возраст ≤45 лет) после многократного приема доз 10 мг/сут. Минимальная эффективная доза вортиоксетина 5 мг/сут. должна всегда использоваться в качестве начальной дозы у пациентов в возрасте ≥65 лет (см. раздел «Способ применения и дозы»). Назначать вортиоксетин пожилым пациентам в дозе выше 10 мг/сут. следует с осторожностью (см. раздел «Меры предосторожности»).
Нарушение функции почек
После однократной дозы вортиоксетина 10 мг нарушение функции почек, оцениваемое по формуле Кокрофта-Голта (легкое, умеренное или тяжелое; n=8 в группе), приводило к небольшому увеличению экспозиции (до 30%), в сравнении со здоровыми участниками контрольной группы. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью диализ приводил лишь к незначительному снижению экспозиции (AUC и Сmax снижались на 13% и 27% соответственно; n=8) после однократной дозы вортиоксетина 10 мг. Коррекция дозы не требуется (см. раздел «Меры предосторожности»).
Нарушение функции печени
После приема однократной дозы вортиоксетина 10 мг пациентами с легким или умеренным нарушением функции печени (критерии А или В по Чайлд-Пью; n=8 в группе) изменений фармакокинетики вортиоксетина не наблюдалось (изменение AUC менее чем на 10%). Коррекции дозы не требуется (см. раздел «Способ применения и дозы»). Вортиоксетин не изучался у пациентов с тяжелым нарушением функции печени, поэтому назначать лекарственное средство таким пациентам следует с осторожностью (см. раздел «Меры предосторожности»).
Типы генов изофермента CYP2D6
Плазменная концентрация вортиоксетина была приблизительно в два раза выше у пациентов со сниженной метаболической активностью изофермента CYP2D6 по сравнению с экстенсивными метаболизаторами. В присутствии сильных ингибиторов изоферментов CYP3A4/2C9 экспозиция вортиоксетина потенциально может увеличиться (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»),
У пациентов с чрезвычайно быстрым метаболизмом CYP2D6 плазменная концентрация вортиоксетина была в пределах значений, полученных у экстенсивных метаболизаторов при приеме 5 мг/сут. и 10 мг/сут. Как и для всех пациентов, в зависимости от индивидуальной реакции следует рассмотреть возможность коррекции дозы лекарственного средства (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Показания к применению
Лекарственное средство Бринтелликс показано для лечения депрессивных эпизодов у взрослых.
Способ применения и дозы
Режим дозирования
Начальная и рекомендуемая доза Бринтелликса составляет 10 мг вортиоксетина однократно в сутки взрослым до 65 лет.
В зависимости от индивидуального ответа пациента суточная доза может быть увеличена до максимальной 20 мг вортиоксетина однократно, либо снижена до минимальной 5 мг вортиоксетина однократно.
После устранения симптомов депрессии лечение рекомендовано продолжать в течение, по крайней мере, 6 месяцев для закрепления антидепрессивного эффекта.
Прекращение лечения
Пациенты, принимающие Бринтелликс, могут прекратить прием этого лекарственного средства без постепенного снижения дозы (см. раздел: «Фармакодинамика»).
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты
Пациентам в возрасте 65 лет и старше в качестве начальной дозы всегда следует назначать минимальную эффективную дозу 5 мг вортиоксетина однократно в сутки. Необходимо соблюдать осторожность при лечении пациентов старше 65 лет с применением доз выше 10 мг вортиоксетина однократно в сутки, так как данные о применении лекарственного средства у таких пациентов ограничены (см. раздел «Меры предосторожности»).
Ингибиторы цитохрома Р450
В зависимости от индивидуальной реакции пациента может потребоваться снижение дозы вортиоксетина в случае добавления терапии сильными ингибиторами изофермента CYP2D6 (например, бупропион, хинидин, флуоксетин, пароксетин) к терапии Бринтелликсом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Индукторы цитохрома Р450
В зависимости от индивидуальной реакции пациента может потребоваться коррекция дозы вортиоксетина в случае добавления терапии сильными индукторами цитохрома Р450 (например, рифампицин, карбамазепин, фенитоин) к терапии Бринтелликсом (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Дети
Безопасность и эффективность лекарственного средства Бринтелликс у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлена. Данные отсутствуют (см. раздел «Меры предосторожности»).
Способ применения
Бринтелликс предназначен для перорального применения.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, можно принимать вне зависимости от приема пищи.
Побочное действие
Наиболее частой нежелательной реакцией была тошнота. Нежелательные реакции обычно были слабо или умеренно выраженными и отмечались на протяжении первых двух недель лечения. Нежелательные реакции обычно носили временный характер и, в общем, не являлись причиной отмены лекарственного средства. Нежелательные реакции со стороны пищеварительной системы, такие как тошнота, наблюдались чаще у женщин.
Нежелательные реакции, перечисленные ниже, распределены по частоте следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000), неизвестно (имеющиеся данные не позволяют провести оценку).
Нарушения психики
Часто: необычные сновидения.
Нарушения со стороны нервной системы
Часто: головокружение.
Неизвестно: серотониновый синдром.
Нарушения со стороны сосудов
Нечасто: приливы.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Очень часто: тошнота.
Часто: диарея, запор, рвота.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Часто: зуд, включая генерализованный.
Нечасто: ночная потливость.
Описание отдельных побочных реакций
Пожилые пациенты
При приеме ≥10 мг вортиоксетина один раз в сутки уровень выбывания из испытаний был выше у пациентов в возрасте ≥65 лет.
При приеме 20 мг вортиоксетина один раз в сутки случаев возникновения тошноты и запоров было больше у пациентов в возрасте ≥65 лет (42% и 15%, соответственно) по сравнению с пациентами <65 лет (27% и 4%, соответственно) (см. раздел «Меры предосторожности»).
Сексуальная дисфункция
В клинических испытаниях сексуальная дисфункция оценивалась с использованием Аризонской шкалы сексуальной функции. Дозы от 5 до 15 мг не демонстрировали отличия от плацебо. Однако доза 20 мг вортиоксетина ассоциировалась с возникающей во время лечения сексуальной дисфункцией (см. раздел «Фармакодинамика»).
Класс-специфический эффект
Эпидемиологические исследования преимущественно с участием пациентов в возрасте 50 лет и старше показали повышенный риск переломов у пациентов, принимающих лекарственные средства, относящиеся к соответствующим фармакологическим классам антидепрессантов (СИОЗС и ТЦА). Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен, также как неизвестно, существует ли данный риск при приеме вортиоксетина.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу или к какому-либо из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»).
Одновременное применение с неселективными ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) или селективными ингибиторами МАО-А (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Передозировка
Опыт передозировок вортиоксетина ограничен.
Прием внутрь вортиоксетина в дозах 40-75 мг приводил к усилению следующих побочных реакций: тошнота, постуральное головокружение, диарея, неприятные ощущения в животе, генерализованный зуд, сонливость и приливы.
В случае возникновения передозировки необходимо проводить симптоматическое лечение и установить наблюдение за пациентом. Также рекомендуется осуществлять последующее медицинское наблюдение в специализированном медицинском учреждении.
Меры предосторожности
Применение у детей
Бринтелликс не рекомендуется применять для терапии депрессий у пациентов, не достигших возраста 18 лет, поскольку безопасность и эффективность лекарственного средства в данной возрастной группе не была установлена (см. раздел «Способ применения и дозы»). В клинических испытаниях у детей и подростков, получавших другие антидепрессанты, чаще наблюдалось суицидальное поведение (суицидальные попытки и суицидальные мысли) и враждебность (главным образом, агрессия, оппозиционное поведение и гнев) в сравнении с получавшими плацебо.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесения себе вреда и совершения суицида (суицидальных действий и проявлений). Этот риск присутствует до возникновения стойкой ремиссии. Поскольку улучшение может не наблюдаться в течение первых нескольких недель лечения и более, за пациентами необходимо тщательно наблюдать до появления улучшения. Согласно общему клиническому опыту риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления.
Пациенты с суицидальными действиями и проявлениями в анамнезе или те, у которых наблюдается значительная выраженность суицидального мышления до начала лечения, находятся в группе повышенного риска возникновения суицидальных мыслей и суицидальных попыток, и должны тщательно наблюдаться в период лечения. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических испытаний антидепрессантов у взрослых пациентов с психическими расстройствами выявил повышенный риск суицидального поведения у пациентов, принимающих антидепрессанты, в сравнении с плацебо, среди пациентов в возрасте до 25 лет.
Пациенты должны находиться под строгим наблюдением, в частности пациенты с высоким суицидальным риском, особенно в начале лечения или при изменении дозы лекарственного средства. Пациенты (и лица, осуществляющие уход за ними) должны быть предупреждены о необходимости отслеживать признаки любого клинического ухудшения, возникновения суицидальных мыслей или поведения, необычных изменений в поведении, и в случае возникновения подобных симптомов срочно обращаться за медицинской помощью.
Судороги
Существует возможный риск развития судорог при применении антидепрессантов. Поэтому Бринтелликс необходимо применять с осторожностью у пациентов с судорогами в анамнезе или у пациентов с нестабильной эпилепсией (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Лечение необходимо прекратить у любого пациента, у которого развиваются судороги или наблюдается увеличение частоты судорожных припадков.
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
Серотониновый синдром (СС) или злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) являются потенциально угрожающими жизни состояниями и могут возникать на фоне применения лекарственного средства Бринтелликс. Риск возникновения СС или ЗНС повышается при совместном применении с серотонинергическими препаратами (в том числе триптанами), препаратами, нарушающими катаболизм серотонина (включая ИМАО), антипсихотиками либо другими антагонистами дофамина. Пациентов необходимо наблюдать на предмет возникновения симптомов СС и ЗНС (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Симптомы серотонинового синдрома включают в себя изменения психического состояния (например, ажитация, галлюцинации, кома), расстройства вегетативной нервной системы (например, тахикардия, лабильность артериального давления, гипертермия), нервно-мышечные расстройства (например, гиперрефлексия, нарушение координации) и/или симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, тошнота, рвота, диарея). В случае возникновения таких симптомов следует немедленно прекратить терапию Бринтелликсо и начать симптоматическое лечение.
Мания/гипомания
Бринтелликс следует применять с осторожностью у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. Лекарственное средство следует отменить у любого пациента, у которого развивается маниакальная фаза.
Кровотечение
На фоне применения антидепрессантов с серотонинергическим действием (СИОЗС, СИОЗСН) описаны редкие случаи нарушения гемостаза, такие как экхимозы, пурпура, желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения. Лекарственное средство рекомендуется применять с осторожностью у пациентов, принимающих антикоагулянты и/или препараты, влияющие на функцию тромбоцитов (например, атипичные антипсихотики, фенотиазины, большинство трициклических антидепрессантов, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ацетилсалициловая кислота) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами») и у пациентов, предрасположенных к кровотечениям.
Гипонатриемия
На фоне применения антидепрессантов с серотонинергическим действием (СИОЗС и СИОЗСН) сообщалось о редких случаях гипонатриемии, вероятно, вследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Пациентам с факторами риска, т.е. пожилым пациентам, пациентам с циррозом печени или пациентам, одновременно принимающим лекарственные средства, вызывающие гипонатриемию, следует соблюдать осторожность.
Следует рассмотреть прекращение приема Бринтелликса у пациентов с симптоматической гипонатриемией и принять соответствующие меры.
Пожилые пациенты
Данные применения Бринтелликса у пожилых пациентов с тяжелыми депрессивными эпизодами ограничены. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при терапии пациентов в возрасте 65 лет и старше с использованием доз выше 10 мг вортиоксетина один раз в сутки (см. разделы «Побочное действие» и «Фармакокинетика»).
Нарушение функции почек
Данные применения лекарственного средства у пациентов с тяжелым нарушением функции почек ограничены, поэтому при назначении таким пациентам следует соблюдать осторожность (см. раздел «Фармакокинетика»).
Нарушение функции печени
Вортиоксетин не изучался у пациентов с тяжелым нарушением функции печени, поэтому при назначении таким пациентам следует соблюдать осторожность (см. раздел «Фармакокинетика»).
Беременность и лактация
Беременность
Данные о применении вортиоксетина беременными женщинами ограничены. Исследования на животных выявили репродуктивную токсичность.
У новорожденных, матери которых получают серотонинергические препараты на поздних сроках беременности, могут наблюдаться следующие симптомы: респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, нестабильность температуры, трудности с приемом пищи, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперрефлексия, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, раздражительность, летаргия, постоянный плач, сонливость и нарушение сна. Данные симптомы могут быть связаны как с синдромом отмены, так и с избыточной серотонинергической активностью. В большинстве случаев подобные симптомы начинаются немедленно, либо вскоре (<24 часов) после рождения.
Эпидемиологические данные позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может повысить риск возникновения персистирующей легочной гипертензии у новорожденных. Хотя на сегодняшний день возможность взаимосвязи данного состояния с применением вортиоксетина не изучалась, принимая во внимание механизм его действия (повышение концентрации серотонина) возможный риск не может быть исключен. Бринтелликс не должен применяться во время беременности, если того не требует клиническое состояние женщины.
Период грудного вскармливания
Доступные данные, полученные в исследованиях на животных, свидетельствуют о том, что вортиоксетин и его метаболиты проникают в грудное молоко. Вероятно, вортиоксетин также выделяется с грудным молоком у человека.
Риск для ребенка при грудном вскармливании не может быть исключен. Решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении/перерыве в применении Бринтелликса должно приниматься с учетом оценки относительной пользы грудного вскармливания для ребенка и необходимости терапии для матери.
Фертильность
Исследования фертильности на самцах и самках крыс показали, что вортиоксетин не оказывает влияния на фертильность, качество спермы или способность к спариванию.
Случаи применения у человека лекарственных средств, относящихся к соответствующему фармакологическому классу антидепрессантов (СИОЗС) показали наличие воздействия на качество спермы, которое носит обратимый характер. Влияние на фертильность человека на настоящий момент не наблюдалось.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Бринтелликс не оказывает или оказывает очень незначительное влияние на способность управлять автомобилем или механизмами. Тем не менее, пациенты должны соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или опасными механизмами, особенно в начале лечения вортиоксетином или при изменении дозы.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Вортиоксетин подвергается экстенсивному метаболизму в печени главным образом за счет окисления, катализируемого изоферментом CYP2D6, и в меньшей степени - CYP3A4/5 и CYP2C9 (см. раздел «Фармакокинетика»).
Возможное влияние других лекарственных средств на вортиоксетин
Необратимые неселективные ингибиторы МАО
В связи с риском развития серотонинового синдрома вортиоксетин противопоказано применять в комбинации с необратимыми неселективными ингибиторами МАО. Вортиоксетин может быть назначен не ранее, чем через 14 дней после отмены необратимых неселективных ингибиторов МАО. Вортиоксетин необходимо отменить не менее чем за 14 дней до начала применения необратимых неселективных ингибиторов МАО (см. раздел «Противопоказания»).
Обратимый селективный ингибитор МАО-А (моклобемид)
Одновременное применение вортиоксетина с обратимыми селективными ингибиторами МАО-А, например, моклобемидом, противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). В случае доказанной необходимости одновременного применения добавляемое лекарственное средство должно применяться в минимальных дозах при тщательном клиническом контроле симптомов развития серотонинового синдрома (см. раздел «Меры предосторожности»).
Обратимый неселективный ингибитор МАО (линезолид)
Комбинация вортиоксетина со слабым обратимым и неселективным ингибитором МАО, например, антибиотиком линезолидом, противопоказана (см. раздел «Противопоказания»). В случае доказанной необходимости одновременного применения добавляемое лекарственное средство должно применяться в минимальных дозах при тщательном клиническом контроле симптомов развития серотонинового синдрома (см. раздел «Меры предосторожности»).
Необратимые селективные ингибиторы МАО-В (селегилин, разагилин)
Хотя риск возникновения серотонинового синдрома при одновременном применении вортиоксетина и селективных ингибиторов МАО-В ниже, чем при одновременном применении вортиоксетина и селективных ингибиторов МАО-А, комбинированное применение вортиоксетина с необратимыми ингибиторами МАО-В такими, как селегилин или разагилин, должно осуществляться с осторожностью. В случае одновременного применения необходим тщательный контроль симптомов развития серотонинового синдрома (см. раздел «Меры предосторожности»).
Серотонинергические препараты
Одновременное применение лекарственных средств с серотонинергическим эффектом (например, трамадол, суматриптан и другие триптаны) может привести к развитию серотонинового синдрома (см. раздел «Меры предосторожности»).
Зверобой продырявленный
Одновременное применение антидепрессантов с серотонинергическим эффектом с растительными препаратами, содержащими зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) может привести к увеличению частоты возникновения побочных реакций, включая серотониновый синдром (см. раздел «Меры предосторожности»).
Препараты, снижающие порог судорожной готовности
Антидепрессанты с серотонинергическим эффектом могут снижать порог судорожной готовности. Одновременное применение с лекарственными средствами, снижающими порог судорожной готовности (например, антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСН), нейролептиками (фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны), мефлохином, бупропионом, трамадолом) должно назначаться с осторожностью (см. раздел «Меры предосторожности»).
ЭСТ (электросудорожная терапия)
В настоящее время клинический опыт одновременного применения вортиоксетина и ЭСТ отсутствует, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность.
Ингибиторы цитохрома CYP2D6
Экспозиция вортиоксетина возросла в 2,3 раза при определении по показателю площадь под кривой (AUC) при применении в дозе 10 мг/сут. одновременно с бупропионом (сильным ингибитором CYP2D6) в дозе 150 мг два раза в сутки в течение 14 дней у здоровых участников испытания. Побочные реакции чаще наблюдались при добавлении бупропиона к текущей терапии вортиоксетином, чем при добавлении вортиоксетина к текущей терапии бупропионом. В зависимости от индивидуальной реакции пациента при добавлении к текущей терапии вортиоксетином сильного ингибитора CYP2D6 (например, бупропиона, хинидина, флуоксетина, пароксетина) следует рассмотреть возможность снижения дозы вортиоксетина (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Ингибиторы цитохрома CYP3A4 и CYP2C9
Добавление вортиоксетина через 6 дней после начала приема кетокона
